Ubytovací formulář

FORMULÁŘ K UBYTOVÁNÍ

DODATEK K NÁVRHU NA LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PÉČI V ODBORNÉ LÉČEBNĚ

Příjmení, jméno (včetně titulů před i za jménem) *

Rodné číslo *

Trvalé bydliště *

Telefonní číslo *

Praktický lékař *

Zdravotní pojišťovna *

Datum operace *

Operovaný kloub *

Název zařízení, kde bude výkon proveden *

Blízká osoba (příjmení, jméno, příbuzenský vztah, bydliště, telefon) *

Alergie *

Dietní omezení *

Ubytování

Vyberte prosím kategorii do které spadáte *

Ubytování pro pacienty s trvale omezenou soběstačností

Ubytování pro soběstačné pacienty

Za pacienta s trvale omezenou soběstačností se považuje, pacient, který i před provedením zdravotního zákroku potřebuje dopomoc druhé osoby.

Vyberte obě možnosti

Vyberte alepoň 2 možnosti

A0 - dvoulůžkový pokoj se zvýšenou ošetřovatelskou péčí (koupelna, WC, lodžie, lednice, TV a přístup na internet) cena 200 Kč za lůžko na den. Zálohová platba v den přijetí činí 8.000,- Kč

C0 - vícelůžkové (max. čtyřlůžkové) pokoje se zvýšenou ošetřovatelskou péčí (vlastní koupelna, WC, TV a přístup na internet) cena 100Kč za lůžko na den. Zálohová platba v den přijetí činí 4.000,-Kč.

Pavilon C - vícelůžkové (max. čtyřlůžkové) pokoje (vlastní koupelna, WC, TV a přístup na internet) cena 100Kč za lůžko na den. Zálohová platba v den přijetí činí 4.000,-Kč.

Pavilon A - třílůžkový pokoj (koupelna, WC, lodžie, lednice, TV a přístup na internet) cena 150 Kč za lůžko na den. Zálohová platba v den přijetí činí 6.000,- Kč.

Pavilon A - dvoulůžkový pokoj (koupelna, WC, lodžie, lednice, TV a přístup na internet) cena 200 Kč za lůžko na den. Zálohová platba v den přijetí činí 8.000,- Kč

Pavilon A - jednolůžkový pokoj (koupelna, WC, lednice, kuch. linka, TV a přístup na internet) cena 400 Kč za lůžko na den. Zálohová platba v den přijetí činí 16.000,-Kč.

!!! Vyberte dva nebo více typů ubytování.

Úhradu zálohových plateb je možno provést v hotovosti, platební kartou nebo převodem na účet. Konečné finanční vyúčtování bude provedeno v den propuštění podle skutečného počtu dnů hospitalizace. *

Souhlasím s typem ubytování a zálohovými platbami v den přijetí

!!! Není potvrzen Váš souhlas s typem ubytování a platbou.